王革非医生的科普号

虽然外科的理念、技术、器械设备等在不断进步，但术后肠瘘与腹腔感染等并发症目前仍无法避免。75%～90%的肠瘘发生于手术后，尤其是急诊手术后，并且也是术后出现一系列高死亡风险的始发因素。一旦发生肠瘘，后继可能带来腹腔感染、脓毒症、腹腔高压、腹腔大出血、腹壁坏死性筋膜炎、慢性危重症以及多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）等多种并发症，目前仍是临床上的棘手难题。一项系统性回顾研究共纳入3078例肠瘘，发现虽然肠瘘治愈率达到89%，但病死率仍有8.5%，合并严重腹腔感染的肠瘘仍有接近30%的病死率。肠瘘是消化道与腹腔、体表或者其它脏器的异常连通，可分为腔内瘘、肠内瘘、肠皮肤瘘以及肠空气瘘等。其危害的根源在于消化液外溢，消化液的丢失会引起水电解质紊乱和酸碱失衡，在高流量肠瘘最为常见；瘘出消化液中的消化酶会腐蚀瘘口周围组织腐蚀，导致腹腔大出血或者消化道大出血，这在高位肠瘘如十二指肠侧瘘或者残端瘘最为常见；而瘘出消化液内细菌会导致受累及的脏器或者区域出现感染，如腹腔感染、腹膜后感染、腹壁坏死性筋膜炎、肠膀胱瘘的泌尿系统感染和肠阴道瘘的生殖系统感染等。为期一年的全国多中心调查结果显示1521例肠瘘病死率为7.4%，并发脓毒症、MODS和大出血是肠瘘患者死亡的独立危险因素。肠瘘并发的腹腔感染是这些高死亡危险的始动因素，其治疗效果也是决定肠瘘治疗成功与否的关键因素之一。腹腔感染是仅次于肺部感染入住ICU治疗的感染性疾病，而术后腹腔感染占所有入住ICU的腹腔感染患者的65%，术后腹腔感染最常见的原因是肠瘘尤其是发生在吻合口的瘘。虽然与社区获得性腹腔感染有相似的90天病死率，但术后腹腔感染入住ICU时间和总住院时间更长，而且可能出现更多的并发症，如慢性危重症、腹腔高压及MODS等，将增加治疗难度和死亡风险。除此之外，胃肠道肿瘤手术后并发肠瘘将导致中长期生存率下降，直肠癌术后并发肠瘘将导致局部复发率增加，无瘤生存率下降。

从腹腔引流管或者切口流出肠液，此时可以轻而易举判断发生肠瘘，但往往已是术后7天甚至更长时间。临床上更需要在肠瘘发生的第一时间能够精准诊断，从而为后继治疗制定对策，诊断的延误将导致治疗的延迟，不良预后的风险亦升高。一旦错过最佳的治疗干预时机，将使得治疗难度增大，病死率增加。肠瘘的早期诊断可以从直接征象与间接征象两个方面进行，直接征象包括腹腔积液或者腹腔引流液的性质与细菌学的变化等；间接征象包括腹腔感染引起的腹部体征、生命体征、脏器功能以及腹腔内压等的变化。另外，某些部位的瘘如十二指肠瘘残端瘘，其首要表现为腹腔出血，需要临床警惕。2.1基于直接征象的肠瘘早期诊断观察术后腹腔引流液颜色与性状，疑诊者可以检测其淀粉酶。引流液出现异常微生物，提示肠瘘可能。常规的细菌培养往往需要数天时间，而病原微生物宏基因组检测则可以更为快速地诊断术后腹腔感染。通过瘘出的亚甲蓝等染料可以初步诊断肠瘘，更为直观且精准的诊断是内镜或者影像学手段。术后早期内镜检查有增加腹腔感染和腹腔压力的风险，相对风险较低的是CT或者消化道造影检查。常规的CT检查有约1/4的漏诊率，联合消化道造影与CT的小肠造影CT检查，可以提高诊断的精准度。2.1基于间接征象的肠瘘早期诊断术后伴有腹痛与腹肌紧张的发热要警惕肠瘘；持续腹腔压力升高，也是重要征象。术后出现神志改变、血压下降（收缩压≤100mmHg）和呼吸频率增快（≥22次/min），即应考虑发生腹腔脓毒症可能。现有多种感染标志物，其中降钙素原对细菌感染具有特异性，诊断术后腹腔感染的准确性超过C-反应蛋白和白细胞，在临床上得到广泛开展应用，成为肠瘘早期诊断的重要指标。

    肠瘘的治疗方法在临床探索中逐步得到改进完善，阶段性治疗策略已得到临床实践的验证，并让肠瘘患者获益。肠瘘的病程往往较长，需要判断其所处阶段，明确该阶段的治疗目标并实施合适的治疗措施。肠瘘的阶段性治疗策略    肠瘘的总体治疗大致可分为三个阶段：早期抗感染与复苏阶段、非手术治疗阶段和择期确定性手术阶段，治疗过程中要明确肠瘘所处阶段及面临的主要问题，制定阶段性治疗方案与治疗目标。    1.早期抗感染与复苏阶段，在于及时明确肠瘘并充分调查评估，以全面了解肠瘘已经导致的危害及潜在影响，最需重视的是并发的腹腔感染。通过液体管理、感染源控制、抗菌药物、对抗脓毒症、维护脏器功能以及营养支持等综合治疗，尽可能稳定患者病情。这个阶段术后腹腔感染病死率高、容错率低，需要尽可能提高诊断的及时性与治疗的精准性。本阶段的治疗关键是感染源控制，经过临床大量肠瘘病例的探索，我们建立了阶梯式的感染源处理策略，并形成了规范化治疗。    2.非手术治疗阶段，针对肠瘘进行充分评估，稳定并优化治疗方案，实施个体化治疗措施。根据解剖、生理和病因等对肠瘘进行分类，判断肠瘘能否自行愈合，对于合适患者促进肠瘘自行愈合是本阶段的努力目标。明确是否有影响愈合的因素，如瘘道<2cm、瘘口直径>1cm、瘘口远近端肠管离断、瘘口周围有脓肿或者异物、瘘段肠管受到放射性损伤、远端肠道有梗阻、存在营养不良等。   使用黎介寿院士设计的滴水负压吸引双套管进行主动冲洗引流是消除瘘口周围组织炎症水肿的有效手段，结合新型的内镜下夹闭技术可以促进肠瘘愈合。内镜下OTSC夹闭瘘口可以达到55.1%的成功率，但肠瘘持续时间长会降低夹闭后瘘口愈合率。    3.择期确定性手术阶段，对于不能自行愈合的肠瘘，在腹腔粘连松解、营养状况改善、脏器功能恢复的情况下实施确定性手术。肠瘘确定性手术时机的选择非常重要，一项研究共纳入4197例接受肠瘘手术患者，其中择期手术3995例（95.2%），急诊手术202例（4.8%）。相较于择期手术的1.8%，急诊手术修复肠瘘的病死率为11.9%，增加近7倍，而且急诊手术后感染并发症和再瘘的发生率也显著增加。因此，应该通过包括肠内营养治疗在内的术前预康复治疗来减轻腹腔粘连程度、改善营养状况与脏器功能以提高手术安全性和成功率、减少术后并发症。    黎介寿院士一直强调“手术犹如战斗”，并坚持每一例肠瘘确定性手术均应进行术前讨论。通过术前讨论，综合分析评估腹腔粘连程度、瘘口位置以及腹壁缺损等各种情况，并制定个体化的肠瘘切除与消化道重建的手术预案。腹腔粘连严重程度是决定肠瘘手术难易程度的关键因素之一，对于腹腔粘连较局限的肠瘘患者，可以选择腹腔镜手术。绝大多数肠瘘仍然需要开腹手术，首先要选择合适的切口入腹，如果使用原切口，一定要注意切口下的粘连，可以从原手术切口的上方或下方入腹，避免损伤粘连于切口的肠管。耐心细致地松解粘连至关重要，分离任何可能影响术后肠功能和吻合口愈合的粘连，分离后应仔细检查游离出来的肠管，所有肠管的全层损伤与浆膜损伤都应修复。切除瘘段肠管后消化道重建时，应保证吻合口血供良好、无张力、没有炎症水肿，并且远端肠管无梗阻。    虽然并非每一例肠瘘都要经历三个阶段，但平稳安全地对抗住肠瘘发生后继发的腹腔感染等一系列并发症，降低其病死率是努力的首要目标。黎院士推广应用的损伤控制性外科理念在肠瘘并发腹腔感染的治疗中得到充分贯彻应用，控制住肠瘘及其引发的一系列威胁生命的并发症，为后面阶段的治疗创造机会，“先保命后治瘘”是重要原则。

有幸拜入黎院士门下，学习并从事肠瘘的治疗，已二十余载。谨以此文，追思恩师！黎院士的谆谆教诲犹在耳边，音容笑貌宛在眼前，不思量自难忘！每逢佳节倍思亲，长者已逝，幽思长存！吾辈当不忘初心，赓续黎院士对肠瘘孜孜不倦的钻研探索精神。

“术后反复肠瘘危及生命，澳洲千里归国重获健康！”我们团队不负同胞信任，成功治愈肠瘘，献礼医师节！

我们于2018年制定了《中国克罗恩病并发肠瘘诊治的专家共识意见》，其中针对克罗恩病引起的内瘘提出的治疗建议是：无临床症状的肠-肠内瘘可暂不处理或保守处理，但对于合并有临床症状的患者，需要手术治疗。依据是内瘘为克罗恩病的穿透性病变表现之一，包括生物制剂在内的药物治疗穿透性病变效果有限。来自于2021年ECCO会议的一篇报道，回顾性研究了6个IBD 中心的数据，共121名CD内瘘患者（不包括肛瘘或肠外瘘）。其中小肠-小肠瘘 (55%) 、小肠-结肠瘘 (48%)、肠-泌尿系统/生殖系统瘘 (7.4%)。研究发现虽然药物干预可以达到46.6%的内瘘部分缓解率；但从内瘘完全缓解率来看，手术治疗效果可达66.7%，有无药物干预效果差不多（仅为12.1%与13.3%）。结果显示对于克罗恩病并发的内瘘，包括生物制剂在内的药物治疗效果有限，唯有手术才能治愈内瘘。此文的结论与我们当时的共识意见一致，当然选择合适的手术时机非常关键，建议术前进行充分的预康复治疗以改善营养状况并控制内瘘周围的感染再进行手术治疗，尽可能降低肠道造口的几率及术后并发症如腹腔感染与肠瘘的发生率。文献来源: Dop28 medical and surgical outcomes in isolated internal penetrating crohn's disease: a multi-centre experience. Journal of Crohn's and Colitis(Supplement_1), Supplement_1, May 2021, Pages S066–S067.

我作为秘书，在任建安所长的指导下，成功组织召开了2018年江苏省外科感染与危重病学组年会，大会专家就外科感染的相关进展如肠源性感染、抗菌药物应用以及外科感染的相关临床研究等内容进行了深入交流，我也就肠瘘合并腹腔感染的外科治疗进展作了报告，大会取得了非常好的反响！

坚持“以人为本”、“生命至上”的伟大抗疫精神，以卓越的抗疫成果彰显了中国力量。但国内输入性新冠疫情仍时有反复，这次是我们南京成为全国的关注点。咱们克罗恩病友是各种感染性/传染性疾病的高危人群，需要尽可能做好防护并尽早接种新冠疫苗。虽然新冠疫苗虽然不一定能够阻断病毒传播，但可以降低发展为重症的风险。克罗恩病友接种疫苗的原则是：应尽早接种；即使正在接受免疫调节治疗也不应该推迟接种；包括载体疫苗、灭活疫苗、重组疫苗和mRNA疫苗等各种类的疫苗都是安全的；需要注意的是使用糖皮质激素可能会降低疫苗的有效性。

“我的克罗恩病严重吗？”这是克罗恩病病友经常问的一个问题。遗憾的是，虽然现在有很多针对克罗恩病严重程度的评估体系，但标准尚未得到统一。国际炎症性肠病研究组织（IOIBD）根据肠道结构损伤、炎症程度和对生活质量的影响，将预后不良和并发症风险较高的CD疾病特征（包括手术、住院和残疾），定义为严重疾病。克罗恩病严重疾病的相关因素包括：内镜或影像学粘膜深大病变；存在瘘管和/或肛周脓肿；存在肠腔狭窄；之前接受过肠道切除手术（尤其是切除肠段>40 cm）；存在造口；病变范围广（回肠受累 > 40 cm，或全结肠受累）；贫血、C反应蛋白升高和白蛋白低。就症状而言，克罗恩病活动指数（CDAI）是比较好的评分标准：缓解<150，轻度至中度150-220，中度至重度220-450，重度>450；CDAI≥220分被定义为中度至重度克罗恩病。根据我们的经验与临床实践，对临床医生和克罗恩病患友而言，应清楚克罗恩病的本质是累及消化道全层的透壁炎症，因此判断克罗恩病的严重程度，应基于两点，第一点是病变累及消化道的层次，如果出现突破黏膜的狭窄性病变（表现为不全性肠梗阻或者完全性肠梗阻）或者穿透性病变（表现为腹腔脓肿、肠内瘘或者肠外瘘等），则为复杂型克罗恩病，一旦炎症突破黏膜，包括生物制剂、免疫抑制剂等药物的效果多不理想；第二点是克罗恩病及其治疗药物对全身脏器功能尤其是营养状况的影响。如果是狭窄型或者穿透型的复杂型克罗恩病且并发中-重度营养不良则应判断克罗恩病病情严重，需要及时有效的治疗，推荐使用没有副作用的肠内营养治疗方案。

迄今为止，IBD的病因仍然未知，但IBD发病率的急剧增加是仅仅最近一个世纪的现象，这表明环境中的某些因素（而非基因）起了主要作用。《Inflamm Bowel Dis》三月份发表的这篇文章认为食品添加剂（如糖精、三氯蔗糖、甜蜜素、乙酰磺胺酸钾和乳化剂）可能是IBD发病率剧增的主要罪魁祸首。朋友们请进行严格的饮食管理，拒绝食品添加剂！